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                                            聚乳酸防粘連膜預防術后粘連的療效觀察

                                              羅一明 李志紅

                                              【摘要】目的 觀察聚乳酸可吸收醫用膜在腹腔術后的防粘連效果。 方法 在需要二次開腹手術的患者中選擇首次手術中曾使用防粘連膜和未使用防粘連膜共62例,觀察其腹腔粘連情況,并按Hobson分級法進行觀察分級,Ⅰ級:無粘連形成;Ⅱ級:1-2處局限性粘連;Ⅲ級:彌漫性粘連,但不廣泛;Ⅳ級:彌漫性廣泛性粘連,但較易松解;Ⅴ級:彌漫廣泛致密的粘連,難于松解。 結果 觀察組Ⅰ級12例;Ⅱ級14例;Ⅲ級4例;Ⅳ級1例;Ⅴ級0例.對照組Ⅰ級8例;Ⅱ級10例;Ⅲ級9例;Ⅳ級3例;Ⅴ級1例。觀察組腹腔粘連情況較對照組更輕微(P<0.05),具有統計學意義. 結論 聚乳酸防粘連膜能有效防止術后粘連的發生。

                                              【關鍵詞】 聚乳酸防粘連膜;粘連

                                              術后粘連一直是普外科難題之一。創傷、感染等因素均可導致粘連的發生,嚴重影響手術效果和患者生活質量,是引起機械性腸梗阻腹痛不育癥等的重要原因。因此,如何預防術后粘連引起了臨床的廣泛關注。我院自2007年至2011年在腹腔手術中應用型聚乳酸可吸收醫用膜,取得了較好的效果現將臨床情況報告如下。

                                              1 資料與方法

                                              1.1 一般資料 我院自2007年至2011年共選擇927例患者在術中使用聚乳酸防粘連膜,其中31例在術后因其他原因,進行二次開腹手術,從而獲得二次手術探訪的機會,筆者將其記為觀察組。選擇相似病種但首次手術未使用聚乳酸防粘連膜的患者31例作為對照組。兩組間病種、手術方式、年齡及性別均無統計學意義(P>0.05)。

                                              1.2 手術方法 首次手術中,觀察組和對照組均采用同樣指定術式。觀察組在手術完成并徹底清創止血后,于創面放置裁剪后大小適宜的聚乳酸防粘連膜,必要時以可吸收縫線數針固定。

                                              如觀察組胃癌患者行胃癌根治術畢爾羅Ⅰ式或胃癌根治術畢爾羅Ⅱ式,術后于吻合口處放置可吸收防粘連膜;結腸癌患者行結腸癌根治術,于吻合口處放置聚乳酸防粘連膜;腸梗阻減壓術于腸壁造口處放置聚乳酸防粘連膜;卵巢癌根治術于術后創面放置聚乳酸防粘連膜。對照組均采取與觀察組相同術式,但不放置聚乳酸防粘連膜。術后均常規放置引流管,48h后拔除。

                                              粘連分級法 粘連程度按Hobson分級法:Ⅰ級:無粘連形成;Ⅱ級:1-2處局限性連,Ⅲ級:彌漫性粘連,但不廣泛;Ⅳ級:彌漫性廣泛性粘連,但較易松解;Ⅴ級:彌漫廣泛致密的粘連,難于松解。

                                              1.4 統計學方法 使用SPSS 17.0 進行處理。

                                              2 結果

                                              首次手術后,62例患者切口均一期愈合,未出現紅腫感染等炎癥反應。

                                              在二次開腹手術中,對觀察組和對照組共62例腹腔粘連程度進行探查,并按Hobson分級法進行分級:Ⅰ級:無粘連形成;Ⅱ級:1-2處局限性粘連;Ⅲ級:彌漫性粘連,但不廣泛;Ⅳ級:彌漫性廣泛性粘連,但較易松解;Ⅴ級:彌漫廣泛致密的粘連,難于松解。結果如表1所示。

                                              表1 兩組術后結果比較

                                            粘連分級 觀察組 對照組
                                            Ⅰ級 12例 8例
                                            Ⅱ級 14例 10例
                                            Ⅲ級 4例 9例
                                            Ⅳ級 1例 3例
                                            Ⅴ級 0例 1例

                                              所有結果均經過統計學處理,顯示觀察組和對照組粘連分級情況具有顯著差異(P<0.05)。

                                              3 討論

                                              機械創傷組織缺血及感染等因素,均易造成粘連的發生,嚴重影響手術長期效果和患者生活質量,并給個人及社會帶來沉重的經濟負擔。

                                              粘連形成與纖維蛋白溶解系統失衡、成纖維細胞增生、各種生長因子及細胞因子的異?;顒拥认嚓P,是一個非常復雜的過程。Milligan等在顯微鏡下對鼠腹部手術后腹腔粘連形成過程進行了觀察,發現術后1d時,內臟表面毛細血管擴張并出現白細胞附著于血管壁,大量多形核白細胞和纖維蛋白釋放;術后3-4d,巨噬細胞成為主要炎性細胞,纖維蛋白開始消失;術后5d,成纖維細胞核膠原束開始形成粘連;術后2W至一月,成纖維細胞和膠原束不斷增加,使粘連情況不斷加重。

                                              為盡可能減少腹腔粘連的發生,在腹腔手術中應注意盡可能選用創傷小的外科手段,將手術過程中的創傷減至最小。術中應嚴格遵守手術操作規范,減少手術時間及組織創傷。同時謹防異物介入,使用無滑石粉的手套等。術后反復沖洗創面,嚴格止血,避免縫合時過密影響血供。

                                              但臨床實踐證明僅靠嫻熟的外科技巧并不能有效減少術后粘連的形成。隨著對粘連形成機制的深入認識,預防粘連形成的方法也在逐步更新換代。除藥物預防外,如抗生素、非甾體類抗炎藥、奧曲肽等,目前普遍認為,應用屏障物將易形成粘連的腹膜破損部分隔開,直到間皮細胞修復完成,可以有效預防粘連的形成。關于這方面的研究目前是國內外臨床熱點。

                                              目前臨床應用的屏障類防粘連材料主要分為液體和固定兩大類。液體材料如右旋糖酐、透明質酸等,在臨床使用存在較易流失,留存時間不長的缺點;固體類材料以聚乳酸膜為代表,具有優越的帖附性,可以在一定世間內留存于創面,將易于粘連的組織隔離開來,直到修復完成。

                                              李大可等發現,在動物實驗中,對照組創面炎細胞聚集,有大量成纖維細胞存在,內質網擴張線粒體豐富,提示生長活躍,膠原分泌旺盛。實驗組炎細胞和成纖維細胞數量減少,成纖維細胞結構呈萎縮狀態,細胞器很少。顯示通過膜的屏障作用可吸收聚乳酸醫用膜可以有效地減少周圍組織中成纖細胞對手術創面的入侵,避免它們直接接觸產生粘連;同時可以有效地減少炎細胞在局部的聚集,抑制成纖維細胞的增生及膠原的分泌??晌站廴樗後t用膜能有效地降低大白兔術后腹腔粘連的發生率,減輕大白兔術后盆腹腔粘連的發生和粘連程度。其機制為的減少周圍組織中成纖細胞和炎細胞對手術創面的入侵,抑制成纖維細胞生長,減少膠原纖維的合成。

                                              聚乳酸作為一種生物相容性良好的高分子材料,是FDA批準的為數不多的生物材料之一,在國內外臨床上廣泛使用以聚乳酸為材料制造的防粘連膜,其優點在于:1生物相容性好,無異物反應,無毒副作用。2能在人體內完全降解,其產物為二氧化碳和水,最后排出體外。3能有效隔離創面,并維持一段時間的完整性,保證隔離時間。

                                              在此次臨床觀察中,首次手術中使用聚乳酸防粘連膜進行防粘連處理的患者,在二次開腹探查中,其腹腔粘連情況明顯輕于未使用防粘連膜的對照組。其差別具有統計學意義,說明聚乳酸防粘連膜可有效防止腹腔術后粘連。聚乳酸防粘連膜作為防粘連材料,經臨床證明安全可靠,具有廣闊的臨床前景。

                                              本文選自《中國實用醫藥 》2010年5月第7卷第13期

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