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                                            聚-DL-乳酸醫用膜應用于腹部手術預防粘連的臨床觀察

                                              馬富平,石明

                                              摘要:目的對聚乳酸醫用膜應用于腹部手術預防腹腔粘連的療效進行分析和探討。方法 2008-2010年選擇我院普外科各病種病人291例,分為實驗組和對照組,實驗組術后于創面放置聚-DL-乳酸醫用膜,對照組則不放置該膜。實驗組與對照組均采用指定術式,隨訪觀察其效果。結果術后經排氣時間及腹部立位平片等比較,實驗組術后效果較好(P<0.05)。結論使用聚-DL-乳酸醫用膜可有效防止腹部手術后出現粘連。

                                              關鍵詞:腹腔粘連;可吸收醫用膜

                                              中圖分類號:R322.492 文獻標識碼:B

                                              術后粘連是腹部手術的常見并發癥,其發生率可達90%以上。在發生粘連的病例中,超過80%的患者在切口與大網膜之間形成粘連,50%的病例累及小腸.引起腹膜粘連的原因主要有創傷、缺血、感染、異物;其后果主要包括粘連性腸梗阻影響再次手術慢性腹痛及女性不孕等。如何避免腹腔粘連是當今普外科的重點也是難點之一。

                                              2008年-2010年筆者選取我院普外科患者291例,在術后使用聚-DL-乳酸可吸收醫用膜進行防粘連處理,療效滿意現將結果報告如下。

                                              1 資料與方法

                                              1.1 材料 本實驗所使用防粘連膜為聚乳酸可吸收醫用膜。

                                              1.2 一般資料 選擇普外科腹部手術病人共291例,其中男性178例,女性113例;年齡范圍為19-63歲;病種包括急性闌尾炎157例、急性膽囊炎92例、粘連性腸梗阻42例。將此291例患者分入實驗組和對照組,其中實驗組151例,對照組140例,兩組間年齡性別及病種差異等無統計學意義(P>0.05)。

                                              1.3 手術方法 所有病例采用指定手術方式。其中實驗組在手術完成并徹底止血后,將可吸收醫用膜裁剪為所需要的大小,緊貼于需要防止粘連的部位,必要時用可吸收縫線固定,最后逐層關閉手術創口。對照組采用相同的手術方式,但不使用防粘連膜。

                                              1.3.1 急性膽囊炎行膽囊切除術,膽囊切除后創面徹底止血,將可吸收醫用膜覆蓋于膽囊床創面上,必要時以可吸收縫合線固定,逐層常規縫合手術切口。

                                              1.3.2 急性闌尾炎行闌尾切除術,使用可吸收醫用膜覆蓋創口,必要時以可吸收縫合線固定,逐層常規縫合手術切口。

                                              1.3.3粘連性腸梗阻行粘連性腸梗阻松解術,松解粘連后用PDLLA可吸收防粘連膜貼附于粗糙面,必要時以可吸收縫合線固定,逐層常規縫合手術切口。

                                              1.4 術后處理 兩組術后均常規抗生素處理,放置引流管引流48h后拔除。

                                              1.5 評價標準 根據兩組患者術后腸鳴恢復時間長短、排氣恢復時間長短及術后各臨床體征(包括腹痛、腹脹、肛門停止排氣等)及腹部立位平片情況(氣液平面、腸管增粗等))進行評估。

                                              1.6 統計學處理 兩組數據使用Wilcoxon檢驗,P<0.05認為具有統計學意義。

                                              2 結果

                                              兩組患者術后切口均一期愈合,無紅腫滲出等炎癥反應。兩組患者術后血尿常規及肝腎功能等均正常。

                                              術后根據兩組患者手術以后腸鳴恢復時間長短、排氣恢復時間長短、臨床體征(包括腹痛、腹脹、肛門停止排氣等)及腹部立位平片(氣液平面腸管增粗等)等進行評估。實驗組和對照組的統計結果見表1至表3。

                                              2.1 兩組術后腸鳴恢復時間對比 兩組數據經Wilcoxon檢驗,P<0.05表明兩組數據的差異具有統計學意義。

                                              表1 兩組術后腸鳴恢復時間對比

                                                       總例數 腸鳴音恢復時間
                                            <24h 24-36h 36-48h >48h
                                            實驗組 151 81 54 15 1
                                            對照組 140 66 53 18 3

                                              2.2 兩組術后排氣時間對比 兩組數據經Wilcoxon檢驗,P<0.05表明兩組數據的差異具有統計學意義。

                                              表2 兩組術后排氣恢復時間對比

                                                       總例數 腸鳴音恢復時間
                                            <24h 24-36h 36-48h >48h
                                            實驗組 151 73 63 15 0
                                            對照組 140 57 60 19 4

                                              2.3 兩組術后臨床體征(包括腹痛腹脹肛門停止排氣等)及腹部立位平片(氣液平面腸管增粗等)對比 兩組數據經Wilcoxon檢驗,P<0.05表明兩組數據的差異具有統計學意義。

                                              表3 臨床體征及腹部立位平片對比


                                            實驗組151例 對照組140例
                                            腹脹 3 5
                                            腹痛 2 3
                                            肛門停止排氣 0 1
                                            氣過水音 1 3
                                            氣液平面 1 3
                                            腸管增粗 0 1

                                              3 討論

                                              3.1 腹部粘連形成的機制 腹部外科手術后,常常出現腹腔粘連,如腸粘連常引起腸梗阻等嚴重的并發癥,影響術后效果。腹腔粘連可引起腹部很多并發癥,有的要接受再次開腹手術甚至多次手術。并且往往會增加再次手術的難度和危險性。黎介壽等報告在66例短腸綜合征病人中,因廣泛分離粘連撕破腸管而不得不切除小腸者占1/3。術后盆腹腔粘連不僅嚴重影響術后長期效果,并給患者及社會帶來沉重的經濟負擔美國1988年因術后盆腹腔粘連消耗的費用為12億美元,1994年的費用為13億美元。近年來,學者們對腹腔粘連進行了大量的實驗和臨床研究,腹腔粘連的形成機制有了更深入的研究。

                                              腹腔粘連的原因除極少數為先天性因素外,主要是后天因素造成,常見原因有腹腔炎癥、機械損傷、缺血、腹腔異物、腹腔內注射化學藥物和腹部放射治療等。腹腔粘連的發生機理尚不完全清楚,其過程十分復雜,涉及纖維蛋白沉積纖維蛋白溶解障礙成纖維細胞的遷移和增生以及各種生長因子的參與等。正常生理情況下,腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放和纖維蛋白溶解作用之間存在一種平衡關系,如果此平衡受到破壞,纖維蛋白原釋放量增加,大量纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解障礙將導致粘連的形成。

                                              腹膜分為臟、壁兩層,由間皮細胞層、基底膜、結締組織層3層構成,間皮細胞是腹膜的主要組成成分,參與凝血及纖溶、細胞外基質的合成與降解等。在間皮細胞層有組織型纖維蛋白溶酶原活化物(t-PA)和尿激酶型纖維蛋白溶酶原活化物(u-PA)兩種酶,這兩種酶可以激活纖維蛋白溶酶原介導的纖溶反應。

                                              間皮細胞還能分泌一些纖維蛋白溶解抑制物,如Ⅰ型和Ⅱ型纖維蛋白溶酶原抑制物(PAI-1)和(PAI-2)。正常生理情況下,腹膜間皮細胞纖維蛋白溶酶原和纖維蛋白溶酶原抑制物存在平衡關系,在腹膜發生機械損傷或炎癥等情況時,u-PA和t-PA減少,纖維蛋白溶酶原抑制物增加,纖維蛋白溶解作用受到抑制,導致纖維蛋白沉積,最終粘連形成。

                                              3.2 治療途徑 隨著對防粘連研究的深入,目前已提出了許多方法,并逐漸應用于臨床。各種方法的主要機制包括:防止組織缺血、減少組織損傷、減少組織炎癥反應、防止纖維蛋白沉積、抑制成纖維細胞的增生等。

                                              3.2.1 藥物治療 包括非甾體類抗炎藥、皮質類固醇類激素、抗組織胺類藥物、抗凝藥物、纖溶藥物等。

                                              3.2.2 屏障隔離 包括硬體屏障、軟體屏障及半流體屏障。其中硬體屏障因其容易留存間隙,導致成纖維細胞的入侵,而使其防粘連效果不佳;而半流體材料則因其特殊性狀,容易隨體位發生改變流失,長期療效欠佳。理想的屏障材料除有效隔離外,還應具有良好的生物相容性,無免疫原性,在創面修復期間能持續存在于損傷部位,最后能在體內降解避免二次手術對人體的傷害。作為軟體屏障的代表,聚乳酸醫用膜具有優良的帖附性、高度的生物相容性,并且能在人體內降解吸收,從而在臨床得到廣泛應用。

                                              PDLLA可吸收醫用膜 本次臨床實驗中所使用PDLLA防粘連膜柔韌性好,對組織無刺激,并具有優良的貼附性,臨床操作方便其原材料為高分子聚乳酸(PDLLA),該材料能在人體內降解為乳酸單體,再經三羧酸循環,最后產物為二氧化碳和水,經大小便、呼吸道及汗液等排出體外,各級降解產物均對人體無毒副作用。

                                              可吸收醫用膜通過物理屏障作用將手術創面和周圍容易發生粘連的組織分開,防止周圍組織中成纖維細胞對手術創面的入侵,在手術創面和周圍組織之間形成一屏障物,能有效保護手術創面,預防組織粘連。

                                              此次臨床實驗研究表明,實驗組151例在腹部手術后于創面等部位放置可吸收醫用膜,術后腸鳴音恢復時間、排氣時間均明顯較對照組更短,且術后各項體征均優于對照組,且未出現不良反應,具有良好的生物相容性和安全性。筆者認為,聚-DL-乳酸可吸收醫用膜作為術后防粘連材料療效顯著,值得在腹部手術中推廣應用。

                                              選自《中國醫學工程》第20卷第4期

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