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                                            聚乳酸防粘連膜預防腹部手術后腹腔粘連的臨床效果觀察

                                              龔航軍 韓剛 王以東 曹羽

                                              【摘 要】 目的:觀察聚乳酸防粘連膜用于腹部手術預防術后粘連的效果。方法:隨訪1-6個月,觀察放置防粘連膜的應用組126例和不放置膜的對照組87例患者的術后腸粘連癥狀和體征;對其中12例再次手術者觀察手術切口、創面及造瘺口周圍的粘連情況。結果:應用組腸粘連癥狀發生率顯著低于對照組(P<0.05);再次手術中肉眼觀察手術切口、創面及造瘺口周圍的粘連程度應用組明顯較對照組輕。結論:聚乳酸防粘連膜在腹部手術中的應用,具有防止或減輕腹部手術后粘連的作用。

                                              【關鍵詞】 聚乳酸防粘連膜 腹部手術 粘連 預防

                                              腹部手術后大多會有不同程度的腹腔粘連,研究報道,傳統開腹手術后粘連的發生率高達60-90%,其中約5%發生粘連性腸梗阻,不但增加了患者痛苦,也給外科臨床工作者提出了嚴峻的挑戰,術后粘連已成為粘連性腸梗阻的主要原因。因而,預防和減少術后粘連的發生,一直受到臨床外科醫師的高度重視。我科應用聚乳酸防粘連膜預防腹腔術后粘連,收到滿意效果,現報告如下:

                                              1 資料與方法

                                              1.1 病例選擇

                                              選擇2010年7-12月在我科行經腹手術的病例213例,隨機分為兩組,其中應用組126例,男82例、女44例,年齡17-74歲,平均年齡42.4歲,病種為急性化膿性闌尾炎34例、肝內外膽管結石42例、胃潰瘍穿孔28例、結腸癌19例、外傷性結腸損傷3例;對照組87例,男55例、女32例,年齡19-71歲,平均年齡40.8歲,病種為急性化膿性闌尾炎23例、肝內外膽管結石31例、胃潰瘍穿孔17例、結腸癌14例、外傷性結腸損傷2例;兩組間性別、年齡、病種構成無顯著性差異。

                                              1.2 手術方法

                                              本組病例均為經腹手術,急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術,腹腔有膿液者,用濕紗布蘸凈,仔細清除膿液;肝內外膽管結石視病情分別或聯合行肝部分切除術、肝膽管切開取石術及肝內外膽管-空腸吻合術;胃潰瘍穿孔行胃大部切除術或胃穿孔修補術;結腸癌行左、右半結腸切除術或直腸、乙狀結腸切除術;外傷性結腸損傷行腸切除、腸修補術。應用組在手術修復完成后,按聚乳酸防粘連膜說明書的要求,于腹壁切口下、手術創面及造瘺口周圍放置防粘連膜,酌情固定。各種手術的放置部位見表1,常規縫合手術創口;對照組則不放置該膜,其他處置相同。

                                              表1  手術中聚乳酸防粘連膜的放置部位

                                              術式   放置位置

                                              腹部手術 腹部切口處、腹膜下

                                              膽管取石術 肝門

                                              腸切除、腸修補術 腸管吻合處或腸管修補處

                                              胃大部切除術 胃腸吻合口周

                                              闌尾切除術 荷包縫合處

                                              左右半結腸切除術 吻合口、側腹膜創面

                                              直腸、乙狀結腸切除術 盆底側腹膜

                                              腹壁造瘺術 造瘺口周圍

                                              本組病例中行二次手術者12例,應用組7例、對照組5例,均為結腸癌及外傷性結腸損傷行造瘺術者,于術后2-3月再次手術關閉瘺口。

                                              1.3 觀察指標

                                              (1)術后第3、7天體溫,術后腸鳴恢復時間、肛門排氣排便時間。(2)腸粘連癥狀和體征:無――未出現腸粘連癥狀和體征,腹部X線顯示正常;輕――輕微腹脹、腹痛、納減、腹部不適,但無壓痛及反跳痛,腹部X線顯示腸腔輕度擴大但無液平。重――有腸梗阻癥狀及體征,腹痛腹脹明顯,有壓痛反跳痛,腹部X線顯示腸腔擴大及液平。(3)再次手術時發現粘連的分級:0級――完全無粘連,手術創面修復良好。Ⅰ級――有少量膜狀粘連,易分離,分離時不出血,面積小于創面的15%。Ⅱ級――2 處以上粘連,或粘連面積是創面的15%~30%。Ⅲ級――廣泛粘連,分離困難,出血多,粘連面積大于創面的50%。Ⅳ級――粘連緊密,難以或不能分離,腸管粘連成團,粘連面積大于創面的70%。

                                              1.4 統計學處理

                                              使用SAS軟件進行統計學分析。

                                              2 結 果

                                              2.1 體溫及腸功能恢復時間比較

                                              統計應用組和對照組的術后第3、7天平均體溫值及腸功能平均恢復時間,兩組術后恢復均良好,統計學比較無顯著性差異。(表2)

                                              表2  兩組術后體溫及腸功能恢復時間比較

                                              組別 例數 3天(℃) 7天(℃) 腸鳴恢復(h) 肛門排氣排便(h)

                                              應用組 126 37.8±0.8 37.2±0.5 25.7±2.9 53.5±5.6

                                              對照組 87 37.6±0.9 37.3±0.6 24.9±3.3 55.2±4.7

                                              P > 0.05

                                              2.2 腸粘連癥狀和體征比較

                                              兩組病例電話或門診隨訪1-6個月,平均隨訪時間2.7個月,應用組未出現腸粘連癥狀和體征者111例,占88.1%,出現輕度粘連癥狀和體癥者15例,占11.9%,未出現重度粘連;對照組則分別為67.8%和29.9%,并出現2例重度粘連病例。差異有顯著性意義。(表3)

                                              表3 兩組腸粘連癥狀和體征發生情況比較

                                              組別 例數 無 輕 重

                                              病例 % 病例 % 病例 %

                                              應用組 126 111 88.1 15 11.9 0 0

                                              對照組 87 59 67.8 26 29.9 2 2.3

                                              P < 0.05

                                              2.3 再次手術發現粘連情況比較

                                              共計12例再次手術,應用組7例,其中結腸癌4例,外傷性結腸損傷3例;對照組5例,其中結腸癌3例,外傷性結腸損傷2例。于術后2-3月經腸道準備后再次手術,術中發現應用組7個病例中,切口下、創面及瘺口周圍的粘連除1例在創面部位為Ⅱ級外,其余均為0-Ⅰ級;對照組5例中則大多為Ⅲ-Ⅳ級,粘連程度明顯較觀察組嚴重。(表4)

                                              表4 再次手術病例術中發現粘連情況

                                              組別 例數 切口下(級) 創面(級) 造瘺口周圍(級)

                                              0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ

                                              應用組 7 4 3 0 0 0 4 2 1 0 0 5 2 0 0 0

                                              對照組 5 0 0 2 3 0 0 0 1 2 2 0 0 0 3 2

                                              3 討 論

                                              3.1 粘連形成的機理

                                              粘連是機體的一種纖維增生性炎癥反應,機體在物理、化學和生物等各種因素刺激下,釋放組胺、緩激肽等血管活性物質及細胞因子,使局部毛細血管通透性增加,導致充血、水腫,并形成炎性滲出,滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白析出并附著于漿膜,形成網絡狀物,后者含有多核細胞和炎性細胞,繼而成纖維細胞出現其中,產生膠原纖維,并增殖、機化,形成粘連。

                                              3.2 聚乳酸防粘連膜在預防粘連中的作用

                                              聚乳酸防粘連膜是由聚乳酸制成的防粘連材料。其預防粘連的機理在于:①屏障作用。防粘連膜置于手術創面與周圍組織之間,阻止成纖維細胞、纖維蛋白及炎性滲出物的浸潤漫延,從而防止在創面和周圍組織之間形成粘連。②時差作用。術后滲出反應在3~5 天達高峰,10 天以后漸趨靜止,聚乳酸防粘連膜可保持物理屏障作用2-4 周,能在整個炎性滲出及粘連形成期發揮隔離作用。在完成相應功能后,防粘連才降解成碎片,再降解為單體乳酸后參與三羧酸循環,最終代謝產物為二氧化碳和水,沒有蓄積與殘留。

                                              3.3 聚乳酸防粘連膜在腹腔手術中的應用價值

                                              本組資料顯示,聚乳酸防粘連膜應用于腹腔手術,患者術后1-6月的腸粘連癥狀和體癥發生率顯著低于對照組;再次手術直接觀察粘連情況,使用防粘連膜部位大多無粘連或僅有Ⅰ級粘連,對照組則大多為Ⅲ-Ⅳ級粘連,表明防粘連膜可有效防止或減少粘連的形成;術后體溫和腸功能恢復時間與對照組無明顯差異,反應其具有良好的組織相容性。因而,聚乳酸防粘連膜在腹腔手術中的應用價值值得肯定,是比較理想的防粘連材料。

                                              【參考文獻】略

                                              原文名:粘克?可吸收醫用膜預防腹部手術后腹腔粘連的臨床效果觀察

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