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                                            可吸收聚-DL-乳酸醫用膜在(腹部手術)慢傳輸便秘手術中的應用

                                              【摘要】目的 探討可吸收聚-DL-乳酸醫用膜對慢傳輸便秘患者結腸(次)全切除術后粘連性腸梗阻的預防作用。方法 回顧性分析50例慢傳輸便秘患者的臨床資料。其中30例行結腸次全切除、逆蠕動肓直吻合術,20例接受結腸全切除、回直吻合術。使用可吸收聚-DL-乳酸醫用膜組3l例,未使用組19例。結果 術后病人隨訪時間1-5年(平均3年),乳酸醫用膜使用組1例發生粘連性腸梗阻,發生率為3.2%。未使用組4例發生粘連性腸梗阻,發生率為21.1%。使用組粘連性腸梗阻發生率顯著低于未使用組(P=0.0414)。所有粘連性腸梗阻患者均保守治療痊愈。結論 可吸收聚-DL-乳酸醫用膜可降低慢傳輸便秘患者術后粘連性腸梗阻發生率。

                                              結腸(次)全切除術是治療重度慢傳輸便秘(slow transit constipation,STC)最常用的術式。作為STC患者術后常見并發癥,粘連性小腸梗阻嚴重影響了手術療效和患者術后生活質量。因此,降低慢傳輸便秘手術患者術后粘連性小腸梗阻的發生率顯得尤為重要。我們在行結腸(次)全切除術時運用可吸收聚-DL-乳酸醫用膜以期減少術后粘連性小腸梗阻,取得了較好的臨床效果,現報道如下。

                                              1資料與方法

                                              1.1一般資料 50例STC行結腸(次)全切除術患者,其中男4例,女46例,年齡34-72歲,中位年齡47歲。術前常規行以下檢查:①胃腸傳輸試驗(GITT):口服不透X線標志物后6h、24h,48h、72 h、96h,直至排出80%以上。6h后若仍有標志物在小腸者初步提示小腸傳輸功能不良。擬行手術者均需行2次以上GITT;②排糞造影或四重造影了解是否并存出口梗阻型便秘;③結腸鏡檢查或鋇灌腸排除可能引起便秘癥狀的結直腸器質性病變如腸腫瘤、腸扭轉、巨結腸等疾病;④直腸肛管測壓。

                                              根據術前GITT和術中腸管探查情況決定術式:其中20例右半結腸STC患者接受結腸全切除、回直吻合術,30例升結腸、盲腸功能正常的左半結腸STC患者接受結腸次全切除、逆蠕動盲直吻合術。

                                              1.2可吸收聚-DL-乳酸醫用膜的放置 以生理鹽水沖洗腹盆腔后,關閉側腹膜和后腹膜裂孔,理順小腸后將保留的大網膜展開覆蓋于腹部切口下方。將3張可吸收聚-DL-乳酸醫用膜覆蓋于大網膜與切口腹膜之間,醫用膜應超過腹膜切口上下至少3cm。然后以可吸收線連續縫合腹膜關腹。

                                              1.3分組方法 可吸收聚-DL-乳酸醫用膜使用組31例(結腸次全切除、逆蠕動盲直吻合術2l例,結腸全切除、回直吻合術10例),未使用組19例(結腸次全切除、逆蠕動盲直吻合術9例,結腸全切除、回直吻合術10例),后者未使用其它防粘連生物膜或溶液。術后治療方案相同,均常規給予抗感染、TPN、輸血漿或白蛋白、補液、對癥等治療,鼓勵患者翻身及早期下床活動。

                                              1.4療效觀察 術后病人隨訪時間1-3年(平均2年)。觀察記錄術后粘連性腸梗阻發生情況及處理。術后粘連性腸梗阻的診斷標準:手術后7-10d后發生腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便,x線透視或平片可見腸脹氣及液氣平面。排除術后早期的炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)。

                                              1.5統計學處理 采用四格表資料的卡方檢驗進行組間比較。

                                              2結果

                                              隨訪3年,乳酸醫用膜使用組1例發生粘連性腸梗阻,發生率為3.2%;其中1例患者2年后行膽囊切除,術中發現小腸與腹壁及網膜之間無粘連。未使用組4例發生粘連性腸梗阻,發生率為21.1%。使用組粘連性腸梗阻發生率顯著低于未使用組(P=0.0414)。所有粘連性腸梗阻患者行胃腸減壓、抗感染、補液、灌腸、TPN等保守治療后痊愈,但未使用乳酸醫用膜組中1例患者粘連性腸梗阻反復發作3次。兩組間腸功能恢復時間無顯著性差異。

                                              3討論

                                              可吸收聚-DL-乳酸材料利用膜的物理隔離作用將手術創面和周圍組織分開,防止成纖維細胞入侵,有效保護創面,預防組織粘連。它具有以下特點:①完整有效地隔離手術創面,防粘連效果確實;②白色織物狀膜,術中易識別;③貼附性、柔韌性好,操作方便;④生物相容性良好,對組織無刺激,完全降解吸收,避免“異物反應”,最終代謝為二氧化碳和水。目前,在國內被廣泛運用于椎管、肌腱、腹腔、盆腔等部位防粘連要求。動物實驗亦證實其可顯著減少粘連的形成。

                                              術后生活質量的提高是絕大多數STC患者的手術動機之一,所以術后生活質量應該是評估結腸(次)全切除術手術療效的重要指標。術后小腸梗阻是結腸全切或次全切除術后一個常見的并發癥,嚴重影響STC患者術后生活質量。我們的研究初步顯示,可吸收聚-DL-乳酸醫用膜降低了STC患者術后粘連性腸梗阻的發生率。本研究中術后腸梗阻發生率為3.2%,低于未使用組的21.1%,也低于文獻報道的平均值18%。我們初步認為,可吸收聚-DL-乳酸醫用膜對預防結腸全切或次全切除術后粘連性腸梗阻特別是腹壁切口與腸管間的粘連性腸梗阻可能具有一定的作用。

                                              EPII系腹部手術后早期(2周左右)由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致的腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。EPII一般病變范圍較廣,炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因,其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞,所以病人很少有腹痛。對于結腸(次)全切除術患者,我們常規采用以下措施減少術后腹盆腔滲液、淋巴漏及術后早期炎性腸梗阻的發生率:①術中運用超聲刀盡可能減少手術創面;②關閉側腹膜和后腹膜裂孔;③術后及時補充白蛋白或血漿制品;④保持腹盆腔引流通暢。因將可吸收聚-DL-乳酸醫用膜覆蓋于大網膜與切口腹膜之間,我們認為其對術后EPII的預防作用有限。

                                              30例可吸收聚-DL-乳酸醫用膜使用者中,僅1例發生粘連性腸梗阻。此患者因合并有盆底腹膜疝,在行結腸全切術后對盆腔腹膜進行了抬高、重建。我們分析其粘連性小腸梗阻的發生原因可能是墜入盆腔的小腸與重建盆底腹膜切口產生粘連。同時,關閉的側腹膜和后腹膜切口亦可能與小腸發生粘連引起梗阻。我們認為,對關閉的側腹膜、后腹膜及盆底腹膜切口均可運用可吸收聚-DL-乳酸醫用膜覆蓋以減少粘連性腸梗阻的發生。當然,關于可吸收聚-DL-乳酸醫用膜在預防結腸全切或次全切除術后粘連性腸梗阻中的確切作用,需要加大樣本量進行前瞻性隨機對比研究。

                                              本文選自《醫學新知雜志》

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